Leren uit ongevallen: omzeilen van machinebeveiliging

Een werknemer liep zware verwondingen op aan de arm toen deze gegrepen werd in een machine. Wat was er gebeurd?

Wat gebeurde er?

In een bedrijf was een werknemer bezig met het reinigen van een machine die lak aanbrengt voor het afwerken van ramen en deuren. Hij merkte op dat er lak aan het deksel van de machine hing, reikte naar de machine en tegelijkertijd ook naar het controlepaneel om de machine uit te schakelen. Daarbij werd de handschoen van zijn rechterhand gegrepen door de bewegende rollen van de machine en raakte zijn voorarm bekneld in de machine. Hij liep ernstige letsels op aan de rechterarm en moest verscheidene chirurgische ingrepen ondergaan om de onderarm te behandelen en te reconstrueren met huidtransplantaties.

Uit het onderzoek achteraf bleek dat de rollen van de machine bleven draaien toen de werknemer het deksel opende. Dat toont aan dat de blokkeerinrichting niet werkte op de dag van het ongeval. De blokkeerinrichting was buiten werking gesteld onder meer door het losschroeven van de bevestigingen van de actuator.

Bron HSE

De handen van een werknemer raakten ernstig gekwetst toen ze gekneld raakten in een machine. 

Wat gebeurde er?

In een drukkerij blokkeerde een papieropstopping de machine. De operator opende de beschermkap en reikte tussen de rol en de machine om het probleem op te lossen. De rol begon opnieuw te draaien en sleurde zijn hand mee. Hoewel de operator zijn hand snel kon bevrijden, liep hij ernstige letsels op aan de vingers.

De beschermkap is voorzien van een schakelaar die ervoor zorgt dat de machine niet in werking treedt als de beschermkap open is. Uit het onderzoek achteraf bleek echter dat die schakelaar overbrugd was. 

Bron Tag für Tag

Een uitzendkracht werd gegrepen door het compressiesysteem van een grote verpakkingsmachine.

Wat gebeurde er?

Het ongeval vond plaats in een bedrijf gespecialiseerd in het ontwerpen en vervaardigen van verpakkingen. Een jonge uitzendkracht was er aan het werk toen hij werd gegrepen door het compressiesysteem van een grote verpakkingsmachine. De hulpdiensten waren snel ter plaatse, maar konden enkel zijn overlijden vaststellen.

Op de dag van het ongeval lagen de beschermroosters van de machine op de grond. Dat was al enkele weken zo. De onderhoudsmedewerkers moesten immers regelmatig een interventie op de machine uitvoeren en de roosters bemoeilijkten dat werk.

Bewakingscamera’s hadden de laatste momenten van de jonge uitzendkracht gefilmd. Daaruit bleek volgens de arbeidsinspectie dat het slachtoffer iets (een stuk plakband?) probeerde te verwijderen dat vastzat in het systeem. Aangezien de beveiliging weggenomen was, kon de uitzendkracht gemakkelijk bij het gevaarlijkste deel van de machine komen. Volgens de arbeidsinspectie kon het gevaar door de afwezigheid van de beveiliging niet goed ingeschat worden en was er duidelijk sprake van een ‘verslechterde’ arbeidssituatie. 

Ook het opleidingsbeleid van het bedrijf werd aan de kaak gesteld, net zoals de afwezigheid van pictogrammen of specifieke waarschuwingen rond de weggenomen beveiligingsroosters van de machine op het ogenblik van het ongeval.

Bron La Nouvelle République

Een werknemer raakte een hand kwijt na een interventie aan een machine waarvan de veiligheidsvoorzieningen overbrugd waren.

Wat gebeurde er?

Een werknemer van een thermoforming-bedrijf raakte ernstig gewond nadat hij een interventie had uitgevoerd aan een machine waarvan men de veiligheidsvoorzieningen had overbrugd. Het slachtoffer moest zijn rechterhand laten amputeren en raakte 70% invalide. Uit getuigenissen van het personeel bleek dat het kortsluiten van de veiligheidsvoorzieningen een gangbare praktijk was in het bedrijf: op die manier moest de productielijn in geval van een storing niet stilgelegd worden en kon de productiviteit dus op peil blijven.

Bron Paris Normandie

Een jonge werknemer probeerde een geblokkeerde buis uit een spuitgietmachine te halen. Hij verloor daarbij vier vingers.

Wat gebeurde er?

Het slachtoffer moest buizen uit een spuitgietmachine halen en op een pallet leggen. Toen een van die buizen in de machine vast kwam te zitten, probeerde hij die te deblokkeren. Op dat ogenblik sloot de matrijs en raakte zijn hand verpletterd. De jonge werknemer verloor daarbij vier vingers. Hij verbleef een maand in het ziekenhuis en moest verschillende operaties ondergaan zodat hij een prothese kon dragen.

De werknemer kon zijn hand in de machine steken, omdat de veiligheidsdeurtjes van de machine twee jaar voor het ongeval doelbewust waren verwijderd. De bedrijfsleider verklaarde dat hij een bestelling had gekregen voor atypische buizen, die niet met het gebruikelijke systeem konden worden geproduceerd. Daarop werd beslist om de veiligheidsdeurtjes te verwijderen en een tafel tegen de machine te plaatsen om de werknemer op afstand te houden. De werknemers kregen daarbij de instructie om in geval van problemen een onderhoudstechnicus te bellen. 

Bron Le progrès

In een sorteercentrum voor recuperatiemateriaal werd de arm van een werknemer gegrepen door een transportband waar hij onderdoor moest lopen om de bedieningspost van een machine te bereiken. De werknemer overleefde het ongeval niet.

Wat gebeurde er?

Een arbeider was hout aan het verhakselen. Om bij de bedieningspost van de hakselaar te komen, moest hij onder de transportband door lopen die het verhakselde hout afvoerde. Op een bepaald moment raakte de linkerarm van de werknemer gekneld tussen de riem en een rol van de transportband. De hulpdiensten kwamen ter plaatse, maar konden enkel zijn overlijden vaststellen.

De inspecteurs stipten twee hoofdoorzaken aan voor dit ongeval: een toegankelijke, niet-afgeschermde gevarenzone en de inrichting van de werkplek waarbij werknemers onder de transportband door konden lopen.

Toegankelijke gevarenzone

De arm van het slachtoffer raakte gekneld in een toegankelijk zone onder de transportband van de hakselaar. De inspecteurs waren al eerder opgeroepen voor een ongeval in het sorteercentrum: de hand van een werknemer was gegrepen door een transportband in een toegankelijke gevarenzone. De werkgever moest vaste afscherming plaatsen om de toegang tot verschillende gevarenzones van de machine te beletten. Bij het nieuwe ongeval was er echter geen afscherming op de transportband aanwezig: de werkgever had die enkele weken na de installatie ervan verwijderd, omdat er “spijkers in de transportband bleven steken”.

Inrichting van de werkplek

De werkplek was zo ingericht dat de werknemer onder de transportband door moest lopen om de bedieningspost van de hakselaar te bereiken. De hendels bij de bedieningspost dienen onder meer om de motor van de hakselaar te starten en te stoppen en om andere operaties uit te voeren.

Hoe voorkomen?

Om ongevallen met bewegende delen te voorkomen, moet de werkgever de zones identificeren die een gevaar voor zijn werknemers kunnen opleveren, en de nodige maatregelen treffen om die zones ontoegankelijk te maken (bv. door vaste afschermingen te plaatsen). Hij moet ook regelmatig de staat van de afschermingen controleren en deze vervangen indien nodig.

Bron CNESST  (onderzoeksrapport - animatie (mp4)

Een operator van een verpakkingsbedrijf kwam met zijn arm vast te zitten in een machine. Hij liep daarbij meerdere breuken op.

Wat gebeurde er?

Toen een vormgietmachine voor piepschuim in een verpakkingsbedrijf een defect vertoonde, betrad een operator de machine via de schuifdeuren om dit defect te verhelpen. De machine sprong echter terug aan. Daardoor kwam de arm van de man vast te zitten en liep hij zware botbreuken op.

Na het ongeval werden verschillende inbreuken vastgesteld. Het bedrijf zou een gebrekkig veiligheidsbeleid gevoerd hebben, waardoor de machine, die normaal niet mocht starten, toch terug in gang schoot. Medewerkers verklaarden dat het veiligheidssysteem van de machines systematisch omzeild werd, maar voor de inspectie kregen ze van de zaakvoerder de opdracht om het systeem weer in te schakelen.

Bron HLN