Leçons des accidents: non-application de la procédure LOTO

Un travailleur occupé dans une carrière a eu un bras broyé lors d'une intervention sur une machine.

Que s'est-il passé?

L'ouvrier, qui était affecté à l’entretien des machines, venait de changer les roulements d'une cribleuse défectueuse. Comme un caillou bloquait le tapis, il est allé le dégager. Mais pour ce faire, il n’a pas arrêté l’ensemble de l’installation, il s'est limité à l'arrêt du tapis. 
De son côté, son collègue, qui ne le voyant plus et croyait qu'il était parti se laver les mains, a relancé la machine. L’avant-bras gauche de l'ouvrier a alors été entraîné par le tapis. Comme son avant-bras était coincé entre le tapis et le tambour, il a été broyé. L'autre ouvrier, se rendant compte tardivement de la présence de la victime, a immédiatement arrêté le tapis, mais il était déjà trop tard.

Source L'Indépendant

Alors qu'il devait exécuter des travaux de soudure dans la trémie d'un compacteur, un soudeur a été victime d'un accident du travail mortel.

Que s'est-il passé?

Pour exécuter ses travaux de soudure, le soudeur avait placé une échelle à l'intérieur de l'installation. Après avoir terminé, il n'est pas parvenu à récupérer son échelle, coincée dans les vis sans fin du compacteur (ces vis sans fin servent à broyer et compacter les déchets). L'accident s'est produit lorsque le soudeur est retourné dans la trémie pour tenter de décoincer l'échelle: la télécommande de la presse lui a échappé des mains, ce qui a provoqué la mise en marche des vis sans fin. Il a été happé au niveau des jambes et est mort, entraîné par les deux vis en rotation.

Le soudeur a ignoré l'une des règles vitales en matière de maintenance: avant le début des travaux, il faut toujours arrêter et sécuriser l'installation. Or, la victime a pénétré dans la trémie sans avoir éteint l'interrupteur principal et sans vérifier si l'installation était protégée contre le risque de mise en marche intempestive. Vu que le compacteur était en mode "télécommande", un simple incident a suffi à provoquer sa mise en marche au moyen de la télécommande.

Source Suva

Une conductrice de camion descend la benne de son véhicule et écrase le mécanicien qui était en train de faire une réparation. Elle ne savait pas qu’une intervention était en cours. 

Que s'est-il passé?

Le mécanicien, également propriétaire de l’entreprise qui possédait trois camions, effectuait une réparation et était installé sous la benne à moitié levée. La conductrice du camion, à son arrivée, ne s’est rendue compte de rien. Le camion était déjà en marche, comme d’habitude (le mécanicien le faisait fonctionner un peu à l’avance pour qu’il soit prêt à être utilisé). Elle est donc montée dans le poste de conduite et a abaissé la benne pour effectuer son inspection avant le départ. Le mécanicien, écrasé, est décédé.

Source CNESST (animation 3D)

Un travailleur d’une entreprise de transport a été écrasé sous les roues de la remorque alors qu'il ajustait les freins.

Que s'est-il passé?

Le travailleur s'affairait à ajuster les freins d'une remorque dans la cour à l'aide d'une clé de serrage. Il se trouvait encore sous la remorque, quand le conducteur du camion, qui ignorait la présence du travailleur à cet endroit, a déplacé celle-ci pour procéder à un chargement. Le travailleur, écrasé sous les roues de la remorque, est décédé. 

La remorque a écrasé le travailleur quand elle a été déplacée. Aucune procédure de contrôle des énergies n'avait été appliquée: en effet, le travailleur qui réparait les freins n'avait pas la clé du camion en sa possession et il n'y avait pas de cales sous les roues. En outre, aucune vérification de la localisation du travailleur n'avait été faite avant de déplacer le camion.

Source CNESST

Un jeune travailleur était grièvement blessé lors de la réparation d'une barrière motorisée.

Que s'est-il passé?

Un jeune travailleur aidait son employeur à réparer la barrière motorisée servant à contrôler l'accès à la cour de l'entreprise. Au moment de l'accident, le travailleur replaçait un protecteur fixe, qui recouvrait les engrenages de la chaîne de traction de la barrière. Pour ce faire, il s'était placé entre la structure fixe de la barrière motorisée et le boîtier du détecteur à cellule photoélectrique. Quand l'ouverture de la barrière s'est amorcée accidentellement, le travailleur s’y est retrouvé coincé et a été grièvement blessé.

Les deux causes principales identifiées sont:

• une pression inopinée sur la télécommande a provoqué l'ouverture intempestive de la barrière motorisée alors que le travailleur se trouvait entre celle-ci et le boîtier du détecteur à cellule photoélectrique. 
• les tâches étaient effectuées sans contrôle des énergies dangereuses. 

Source CNESST

Un opérateur a perdu un doigt alors qu’il voulait essayer de résoudre une panne sur un convoyeur encore en mouvement.

Que s'est-il passé?

L’accident s’est produit au niveau du convoyeur d’une machine. L’opérateur, qui avait remarqué que le tapis roulant ne fonctionnait pas correctement, a enlevé le capot qui protège les chaînes pour mieux voir ce qui se passait. Ayant supposé que le problème était dû à un excès de lubrifiant, iI a pris un chiffon pour enlever l’huile. Son index a été happé et écrasé. Il a dû être amputé. 

Une solution rapide n’est bien souvent pas la meilleure solution. Même pour les petites interventions et la résolution de défaillances de machines, il est indispensable de mettre la machine à l’arrêt et de respecter les procédures de verrouillage. 

Un technicien de maintenance intervenait sur une bande transporteuse dans une entreprise de compostage quand ses vêtements ont été happés par le mécanisme. Il n’a pas survécu à l’accident.   

Que s'est-il passé?

Le travailleur lubrifiait la bande transporteuse quand ses vêtements ont été happés par  la machine. Il a été emporté et écrasé par le mécanisme, 

Dans cette entreprise, les techniciens n'avaient pas l'habitude d'arrêter une machine pour la lubrifier.

Source Het Nieuwsblad

Un technicien s’est retrouvé coincé dans le tambour d’un sèche-linge industriel durant une réparation.

Que s'est-il passé?

Durant le shift du soir, le grand sèche-linge d’une blanchisserie industrielle s’est subitement arrêté en raison d’un bourrage du linge. Le technicien a été appelé. Il s’est introduit dans le tambour du sèche-linge pour en dégager le contenu, mais alors qu’il se trouvait à l’intérieur, la porte s’est refermée derrière lui et les systèmes d’entraînement et de chauffage de la machine se sont automatiquement remis en marche. Le tambour s’est remis à tourner et la température a rapidement monté. Il n’y avait personne dans les environs. Ce n’est que bien plus tard qu’un collègue a constaté ce qu’il s’était passé, mais il n’y avait plus rien à faire pour sauver la victime.

Le technicien a supposé à tort que le verrouillage de sécurité du sèche-linge (c'est-à-dire l'arrêt du sèche-linge lorsque la porte de chargement est ouverte) était suffisant pour effectuer la réparation et n'a donc pas appliqué la procédure LOTO.

Il s'agit en outre d'un travail en espace confiné. Ces travaux ne peuvent être effectués qu'en présence d’une deuxième personne, qui non seulement surveille ce qui se passe, mais surtout dispose des moyens pour intervenir en cas de problèmes.

Source Ouest-France, Actu.fr

Un apprenti mécanicien a perdu la vie quand le piston de la cloueuse pneumatique qu’il révisait lui a sauté au visage.

Que s'est-il passé?

L’apprenti mécanicien se trouvait seul dans l’atelier de maintenance de l’établissement. Il devait procéder à la réparation d’une cloueuse pneumatique et portait ses lunettes de sécurité. Le travailleur ayant déjà retiré plusieurs pièces de la cloueuse, il n’y avait donc plus de dispositif de sécurité empêchant l’éjection du piston. Comme l’appareil était resté connecté à une source d’air comprimé, lorsque l’apprenti mécanicien a malencontreusement touché la gâchette pendant qu'il manipulait la cloueuse, il a provoqué l’éjection immédiate du piston. Ce dernier a percuté avec force l’œil gauche de la victime, brisant ses lunettes de sécurité et lui causant une lésion mortelle au cerveau. Le travailleur est décédé quatre heures plus tard à l’hôpital où il avait été transporté par les services de secours.

Méthode dangereuse

La méthode utilisée pour l’entretien et la réparation des cloueuses pneumatiques dans l’atelier de maintenance était dangereuse. Le fait que l’appareil était encore connecté à une source d’air comprimé a permis le déclenchement de la cloueuse et l’éjection en force du piston, fatale pour l’apprenti mécanicien.

Il aurait aussi fallu suivre les instructions du fabricant avant d’intervenir sur l’appareil, ce qui n’était pas le cas. En effet, les instructions d’entretien de la cloueuse stipulent clairement qu’il faut déconnecter l’appareil avant toute intervention de maintenance et ne pas toucher la gâchette si la cloueuse est connectée à l’air comprimé.

Pour les inspecteurs, la formation de l’apprenti pour entretenir ces cloueuses pneumatiques était insuffisante.

Source CNESST (rapport complet - animation 3D)